Preguntas y respuestas ¿La acupuntura es placebo?
En este blog queremos compartir una entrevista que realizamos al Dr. Salvador Quiroz González, en el marco del día internacional de la acupuntura, celebrado el 24 de octubre del presente año. El tema fue sobre la afirmación que ha generado polémica de que la acupuntura es un placebo y que incluso se ha publicado en revistas indexadas y arbitradas de divulgación internacional. Por tal situación, me di a la tarea de preguntar a un investigador miembro del Sistema Nacional de Investigadores y a la vez acupunturista sobre esta situación. También dediqué tiempo para transcribir sus respuestas y dejarlas plasmadas en este documento para todos aquellos practicantes de la acupuntura con base en las evidencias experimentales.
Entrevistador: Doctor, en el 2013 la revista Anesthesia and Analgesia publicó que la acupuntura no es más que un placebo sin ninguna propiedad terapéutica ¿que opina al respecto?
Entrevistado: Primeramente buenos días apreciable Roberto, en efecto he tenido la oportunidad de leer tal publicación así como otros estudios controlados que demostraron que los efectos de la acupuntura superaban a los tratamientos convencionales en el caso de cefaleas, lumbalgias, artrosis de rodilla y más recientemente un estudio publicado en la prestigiosa revista Hypertension sobre los efectos de la acupuntura en la hipertensión. Sin embargo, cuando los grupos se comparaban con un tercer brazo, es decir, la falsa acupuntura se obtenía efectos similares. Esto ha generado una serie de debates entre los críticos y partidarios de la acupuntura, que llevaron a proponer que es más importante el ritual del tratamiento con acupuntura y los efectos no específicos de la técnica. En consecuencia abundan comentarios en la web de que la acupuntura es placebo y otros que opinan lo contrario.
Entrevistador: Si comprendí bien, los estudios sugieren que independientemente del sitio donde se colocan las agujas el paciente puede tener una mejoría clínica.
Entrevistado: Los estudios han mostrado que esto es afirmativo para ciertas condiciones álgicas e inclusive para la hipertensión. Sin embargo, al analizar los estudios los falsos acupuntos se encontraban muy cerca del punto de acupuntura real. Lo que también plantea la posibilidad de que la falsa acupuntura penetrante estimulara campos receptivos que desencadenan respuestas similares a las del punto de acupuntura por compartir vías nerviosas similares.
La discusión se centra en la falta de un control apropiado que responda a las exigencias del método científico y con base en ello, determinar el alcance de la acupuntura. Y es que no es fácil extrapolar el modelo de placebo utilizado en farmacología, que consiste de una caja con tabletas sin principio activo que por su aspecto externo imita al tratamiento real, a la forma de terapia acupunturista que implica introducir agujas en la piel.
A pesar de ello, actualmente se cuenta con diferentes intervenciones placebo, tales como la intervención simulada y la invasiva. El dispositivo simulado de Park o las agujas de Streitberger no penetran la piel pero “simulan” el tratamiento. En la acupuntura placebo invasiva se incluye a la acupuntura mínima o la acupuntura en un “no acupunto”, siendo esta última también denominada como falsa acupuntura. Al comparar la intervención de acupuntura con el tratamiento convencional, la primera es más eficaz para disminuir el dolor lumbar, la cefalea, la osteoartritis, así como las náuseas. Se han obtenido resultados similares cuando se utiliza acupuntura no penetrante como control placebo. Por ejemplo, en un ensayo clínico aleatorizado y controlado se concluyó que la acupuntura real comparada con el dispositivo simulado de park fue superior en la eficacia clínica de la disnea de esfuerzo (evaluada por la escala de Borg), secundaria a enfermedad obstructiva crónica. Aunado a los anterior se observó una mejoría en la función respiratoria (capacidad vital, capacidad expiratoria e inspiratoria máxima) así como en la saturación de oxígeno.
En síntesis, diversos estudios han concluido que el control no invasivo ofrece resultados menores que la acupuntura real. Sin embargo, el problema surge cuando se compara la acupuntura real y la placebo invasiva o “acupuntura penetrante”, ya que para el tratamiento del dolor muscular, la migraña y el dolor osteoartrítico, prácticamente no existen diferencias entre ambos procedimientos. Otros investigadores sostienen que el tipo de acupuntura placebo no es válido para los estudios controlados, debido a que la punción de una región del cuerpo por si misma produce una respuesta neurofisiológica, la cual en algunos casos podría llegar a ser similar al efecto esperado de la acupuntura real. Estos hallazgos han conducido a proponer que la acupuntura produce efectos inespecíficos. Las evidencias actuales también han mostrado una correlación positiva entre la expectativa al tratamiento y la eficacia del mismo. En el campo de la acupuntura se cuenta con escalas para medir el grado de creencia al tratamiento con la finalidad de tener variables de base más homogéneas entre los pacientes y aplicables a los ensayos clínicos.
Entrevistador: Entonces usted apoya lo que sugieren algunos investigadores de que la acupuntura es un placebo
Entrevistado: Cualquier intervención que conlleve una interacción entre el profesional de la salud y el paciente tiene un importante efecto placebo. Recuerda que el paciente tiene un componente psicológico que podemos mencionar, entre otros, las expectativas, el condicionamiento, la motivación y los mecanismos de recompensa. Anteriormente se comprendía poco respecto a esta interacción, pero gracias a los estudios del Dr, Benedetti así como otros investigadores se ha mostrado el impacto del efecto placebo en los tratamientos inclusive los farmacológicos. Por ejemplo, se ha publicado que los antidepresivos no superan al placebo en los grados leves y moderados de depresión. En el caso del paracetamol para el tratamiento de la lumbalgia tampoco mostró superar al placebo. Cada vez se enfatiza más esto, pues en la práctica clínica abundan muchos tratamientos que al parecer funcionan, o se recomiendan porque realmente a mí me ha funcionado. Pero la pregunta del millón es ¿a que se atribuye esta mejoría clínica?. Por ejemplo, en una entrevista realizada al Dr. Irving Kirsch profesor de Medicina de la Universidad de Harvard sobre el efecto placebo de los antidepresivos, se le cuestionaba que el fármaco realmente funcionaba y la respuesta fue que en efecto ¡funcionan! pero la mejoría puede atribuirse al mecanismo desencadenado por el propio paciente; el fármaco solo es un vehículo que pudiera remplazarse por una tableta inerte. El tema es tan polémico que ha desencadenado fuertes debates entre las industrias farmacéuticas y los estudios del doctor Kirsch (Irving Kirsch., The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. 2009)
Ahora bien, La acupuntura tampoco es ajena al efecto placebo, Por ejemplo, el tratamiento con acupuntura placebo produce efectos analgésico perceptibles cuando se manipula con una expectativa positiva, es decir, a los pacientes se les informa e insiste que el tratamiento proporcionará buenos resultados. También se ha mostrado que los individuos con creencias positivas reportan una disminución en el dolor (inducido por inmersión al agua fría de una extremidad) independientemente si reciben acupuntura real o falsa. Otro estudio reportó que las creencias y expectativas de los pacientes (asignadas tanto a la acupuntura real como placebo) tuvieron un mayor impacto en los resultados que el tratamiento en sí. Estos estudios muestran una clara influencia del parámetro “expectativa” y de las ideas preconcebidas en las respuestas al tratamiento.
El reto para nosotros los investigadores es determinar los mecanismos específicos que permitan tener efectos superiores al obtenido con el placebo. En el caso de la acupuntura esto dependerá de parámetros como: 1) las técnicas de manipulación con la aguja, 2) los sitios a estimular, 3) las frecuencias de electroestimulación, 4) la intensidad, así como otras variables que muchas veces pasan desapercibidas por algunos acupunturistas. Y para ello hay que hacer estudios de ciencia básica y estudios clínicos controlados.
Actualmente contamos con numerosas evidencias que nos permiten tener como base de referencia a la neurofisiología y en consecuencia dirigir los tratamientos hacia blancos terapéuticos específicos como vías nerviosas que nos permitan tener efectos superiores al placebo. Sobre este campo hemos publicado varios artículos en revistas con arbitraje estricto que plantean el uso de la acupuntura desde nuevas perspectivas con base en las evidencias experimentales, lo que permitirá en un futuro darle el respaldo científico y respeto que merece este servicio a la sociedad.
Entrevistador: Doctor también he leído que no todos los placebos son iguales, que nos dice al respecto.
Entrevistado: Este es otro tema que también ha generado polémica ya que se conoce que los placebos pueden variar en cuanto al grado de efectividad. Existen evidencias que aquellos procedimientos que son más invasivos como las manipulaciones directas al organismo o las falsas cirugías tienen mayor efecto comparado con los procedimientos menos invasivos y que en consecuencia necesitan de una menor interacción directa con el paciente, como por ejemplo las tabletas placebo. Como te había comentado, la expectativa es un papel muy importante en el tratamiento y para el caso de la acupuntura comparado con las tabletas o fármacos es más invasiva y en consecuencia requiere mayor atención personalizada por el acupunturista y puede desencadenar mayor respuesta asociada al condicionamiento y tener éxito con el tratamiento.
Entrevistador: Ahora comprendo porque la acupuntura está muy extendida dentro de los servicios de sanidad pública y práctica particular, porque tiene gran parte de placebo y condicionamiento. Ahora bien, si todo apunta hacia la importancia de la sugestión y la expectativa al tratamiento que pasa con la diferenciación sindromática para la prescripción de los puntos porque si es más importante la expectativa al tratamiento se le restaría importancia a esto ¿no lo cree?
Entrevistado: Esta es otra problemática sobre la acupuntura debido a que también se han realizado estudios respecto a cuestiones como la localización del punto de acupuntura y la diferenciación sindromática. Por ejemplo, se realizó un estudio clínico controlado para tratamiento de hipertensión siguiendo los principios de la diferenciación sindromática, es decir, a los grupos experimentales se les prescribían los puntos de acupuntura a estimular según el síndrome diagnosticado y a otro grupo cierto número de acupuntos independientes al síndrome. ¿Cuáles fueron los resultados?, en los diferentes grupos de tratamiento con acupuntura disminuyó la presión arterial sistólica cerca de 10 mmHg, y no se encontraron diferencias intergrupales. En síntesis, estimular los puntos siguiendo el principio de síndromes proporcionó los mismos resultados que estimular puntos sin este principio. También se han hecho estudios sobre la localización del punto de acupuntura por los acupunturistas y ¡sorpresa! la localización del punto de acupuntura difiere bastante entre los acupunturistas. Sin duda esto deja mucho a desear sobre la acupuntura.
Entrevistador: Doctor como es la vida del investigador en este campo tan criticado por especialistas de otras áreas
Entrevistado: He pasado por etapas de angustia y también de satisfacción, en efecto, es muy diferente tener una perspectiva de la acupuntura fuera del gremio de acupunturistas o “fuera del confort” debido a que la mayoría siempre afirma maravillas respecto a esta terapéutica, y es que en la práctica clínica uno puede observar la “mejoría clínica” o la evolución del paciente. Y de que la hay la hay, si esto no fuera así, no sería tan popular esta terapéutica y en consecuencia adolecería del aval de instituciones internacionales como la OMS o el NIH de los estados unidos de la Norteamérica.
Pero la pregunta que inquieta a muchos investigadores es que tanto de esta mejoría puede asociarse al placebo y que tanto a efectos específicos. Cuando llevamos a exponer nuestros trabajos de investigación en congresos nacionales o internaciones que no son de acupuntura uno recibe críticas por parte de los investigadores, pues muchos de ellos son expertos en diferentes áreas de la fisiológica, neurofisiología, estadística etc. Pero lo más interesante es que la mayoría de estas críticas, si no es que todas, son constructivas. Esto nos ha dado cierta madurez en cuanto al análisis crítico de las evidencias que surgen a diario sobre los diferentes variantes de las medicinas complementarias, pues el investigador debe permanecer neutro para tratar de encontrar la verdad pues siempre habrá cierto grado de sesgo en las investigaciones. Para ello hay que ser muy crítico, pero tampoco cerrarnos a las posibilidades pues hay preguntas que la ciencia aún no ha podido responder o que en esencia no se cuenta con el equipo necesario para poder abordar cierta problemática
Entrevistador: Que nos podría decir sobre el futuro de la acupuntura
Entrevistador: La acupuntura tiene mucho futuro pero para ello necesita de la investigación clínica y de ciencia básica, no hay de otra. Hemos avanzado bastante en este campo y ahora han surgido conceptos como: 1) la unidad de acupuntura neural, 2) el campo receptivo, 3) la hipótesis de las fascias intermusculares, 4) la hipótesis neural. 5) los ductos y corpúsculos de bonghan entre muchos otros conceptos. Los estudios de ciencia básica han demostrado en modelos animales los mecanismos que subyacen a la analgesia con acupuntura, el fenómeno de atrapamiento, los reflejos de axón, la microlesión así como los reflejos somato-viscerales, muchos de ellos independientes del control supraespinal y en consecuencia de la expectativa o del placebo Podemos conocer las vías nerviosas que estamos estimulando y lo más maravilloso “todo esto se aterriza en la práctica clínica”.
Entrevistador: Como podemos estar actualizados sobre estos nuevos enfoques de la acupuntura
Entrevistador: Actualmente impartimos el diplomado en Acupuntura Neurofisiológica y Molecular, con un enfoque en la Medicina Basada en Evidencias en dos sedes: 1) la Universidad Estatal del Valle de Ecatepec y en 2) la Universidad Nacional Autónoma de México, bajo el aval de la facultad de medicina. Para mayores detalles consultar el programa en: www.institutodeciencias.com
Entrevistador: ¿Podría hablarnos un poco sobre este diplomado?, es decir, que beneficio tendría tomarlo para nosotros los acupunturistas
Entrevistador: Bueno Roberto, cuando aplicas acupuntura cual es el objetivo del tratamiento, movilizar el Qi, desbloquear los canales, tonificar el bazo; creo que seguir con esta visión dejas mucho que desear a los críticos de la acupuntura. Por otra parte, como podrías saber si la acupuntura que estas aplicando no corresponde a una acupuntura placebo. El resto de la respuesta la dejaremos para otra ocasión ya que son muchos años de investigación y de evidencias que están generando otro enfoque de la acupuntura y me quedaría limitado por cuestiones de tiempo para exponerte sobre este diplomado.
Entrevistador: Esta bien doctor comprendo la situación así que por el momento le agradezco bastante sus atenciones por habernos brindado parte de su valioso tiempo para contestarnos estas preguntas sobre esta terapéutica tan valiosa y maravillosa.
Y en hora buena feliz día del acupunturista.
Salvador Quiroz González, es Licenciado en Acupuntura Médica y Rehabilitación Integral, por la Universidad Estatal del Valle de Ecatepec. Realizó estudios de Maestría en Neurofisiología Experimental, en el Departamento de Fisiología, Biofísica y Neurociencias, del Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional (CINVESTAV-IPN). Es Doctor en Ciencias en la Especialidad de Neurobiología Celular y Molecular por la misma institución. El doctor Quiroz es Miembro del Sistema Nacional de Investigadores en la categoría C-SNI, miembro de la Society for Neuroscience, y del Registro de Evaluadores Acreditados (RCEA) de proyectos científicos del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT). Es autor de artículos científicos publicados en revistas arbitradas e indexadas de divulgación internacional como Experimental Brain Research, Complementary Therapies in Medicine, Brain Research Boulletin (Editorial Elsevier), Neurochemical Research (Editorial Springer), Journal of Acupuncture and Meridian Studies (Editorial Elsevier), Journal of animal physiology and nutrition así como Archivos de Neurociencias, del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México. Autor del libro Bases Neurofisiológicas y Moleculares de la Acupuntura, editado por la Universidad Estatal del Valle de Ecatepec y el Gobierno del Estado de México. Ha presentado trabajos de investigación en congresos nacionales organizados por la Sociedad Mexicana de Ciencias Fisiológicas e Internacional convocados por la prestigiosa Society of Neuroscience, de la World Federation of Chinese Medicine Societies y de la Federación de Asociaciones Latinoamericanas y del Caribe de Neurociencias (FALAN). Su trayectoria en investigación básica y clínica inicia al realizar estudios en la Universidad Complutense de Madrid España y su servicio social en el departamento de Neurociencias del CINVESTAV. Sus líneas de investigación se enfocan al análisis de los efectos y mecanismos de la electro-estimulación periférica en el sistema nervioso central en modelos fisiológicos y patológicos, así como el efecto de los déficit nutricionales y enfermedades crónico degenerativas sobre los sistemas sensoriales y motores en modelos animales y humanos. También estudia los cambios plásticos generados en la médula espinal a partir del estímulo acupuntural y la modulación de la actividad de neuronas nociceptivas y no nociceptivas durante la analgesia acupuntural al igual que la especificidad de los acupuntos en las acciones terapéuticas.
